Медична реформа, як щеплення від популізму

0
196

Наприкінці січня 2018 року набрав чинності новий Закон України «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», який насправді є одним з етапів реформи системи охорони здоров’я України. Цей документ змінює принцип фінансування системи охорони здоров’я. Уряд, який є автором закону, у пояснювальній записці до нього зазначив, що в результаті цих змін українці мають отримати за бюджетний кошт збереження та відновлення свого здоров’я.

В ст.49 Конституції України сказано однозначно: що у державних і комунальних медзакладах медична допомога має надаватися безоплатно. Водночас автори нового закону вважають, що у держави зараз просто немає грошей на те, щоб фінансувати всі послуги державних та комунальних лыкарень, тому виконати Конституцію в цій частині ми фізично не можемо. Новий закон передбачає, що уряд та Верховна Рада щороку будуть визначати перелік тих медичних послуг, які держава все ж таки може профінансувати.

«Ідеальних систем охорони здоров’я не буває, просто є кращі та гірші. Ми намагаємося зробити кращу», — сказав у розмові з Community експерт платформи «Реанімаційний пакет реформ» і радник в.о. міністра охорони здоров’я України Олександр Ябчанка, який брав участь у розробці проекту реформи.

Далі ми поговорили про те, як розпочнеться медреформа та наскільки ефективними можуть бути механізми, які вона має ввести в дію.

Чому нам потрібна реформа охорони здоров’я?

В українській системі охорони здоров’я є три ключових учасника: держава, пацієнти і медики. Держава говорить, що у державних та комунальних медичних закладах меддопомога безоплатна. Але, коли пацієнт туди приходить, то платить з власної кишені за переважну більшість ліків, які йому потрібні, різні благодійні або ще якісь внески, а наприкінці може бути ще і особиста «подяка» лікарю у вигляді грошей або умовної «курочки». По суті, ці гроші складають «тіньовий» бюджет української медицини, який існує паралельно з державним.

Водночас лікарі та інші медпрацівники, із державного медичного бюджету отримують настільки малі гроші, що на них не можна хоч якось прожити. Тому вони мають або мовчки сподіватися на матеріальну пацієнтську «подяку», або ж ще до початку лікування вимагати з пацієнта гроші. Тобто чинна система охорони здоров’я змушує лікарів бути або жебраками, або рекетирами.

Всю цю хибну систему можна звести до однієї тези: обіцяючи громадянину безоплатну медичну допомогу, держава фінансує та управляє охороною здоров’я так, що перекладає всі свої обов’язки на плечі лікаря, який стає заручником закону та обставин.

Чого треба досягти?

Започаткована реформа означає насамперед перехід держави від пустих обіцянок до конкретних дій, тобто до державних фінансових гарантій. Це означає, що держава обіцятиме безоплатні медпослуги рівно на ту суму, яку може заплатити. І не буде обіцяти того, що не зможе профінансувати.

Для цього буде сформовано гарантований пакет медичних послуг, до якого буде входити перелік того, що може оплатити держава, і що буде безоплатним для пацієнта. Адже обіцянки забезпечити те, за що держава неспроможна оплатити, це популізм.

На етапі запуску реформи охорони здоров’я завдання держави полягає в тому, щоб створити економічні стимули, які дозволили би лікарю отримувати достатню легальну заробітну плату і не вимагати матеріальної «подяки» від пацієнта. А пацієнту отримати чітке уявлення про те, що він гарантовано може отримати безоплатно.

Звідки візьмуться гроші на реформу?

В новому законі про державні фінансові гарантії на надання медичних послуг зазначено, що на потреби охорони здоров’я Верховна Рада має виділяти з державного бюджету не менше 5% ВВП. Сьогодні медицина фінансується за залишковим принципом — на рівні 2,6-2,8% ВВП.

Чому насамперед «первинка» і профілактика?

Будь яка система охорони здоров’я має бути пацієнтоцентричною. Тоді всі її завдання стають цілком зрозумілими. Будь-яка людина рано чи пізно може стати пацієнтом, і завдання системи максимально відтягнути цей момент в часі і якнайбільше зменшити його наслідки.

Тому першим етапом реформи буде реорганізація первинної ланки надання медичної допомоги, тобто тієї ділянки, де медичні послуги надають сімейні лікарі, дільничні терапевти та педіатри.

І з точки зору економіки, і з точки зору комфорту пацієнтів, найвигідніше, коли ланка первинної допомоги максимально потужна і ефективна. Бо саме тут можлива профілактика та рання діагностика переважної більшості захворювань, тобто створення умов, за яких вдасться зробити все, щоб пацієнт не захворів. Тому головним завданням лікарів «первинки» буде попередження захворювань, аби максимально зменшити кількість тих, хто захворів, тим більше тяжко.

Зрозуміло, що для пацієнта значно простіше та вигідніше не доводити себе до хвороби, ніж лікуватися від неї. Це можливо, коли людині у доступній формі надають інформацію про те, як їй треба харчуватися, спати, рухатися тощо, аби не мати проблем зі здоров’ям. Всю цю просвітницьку діяльність має вести саме лікар первинної ланки.

Для держави також найвигідніше, щоб її громадяни хворіли якнайменше, тоді вона може оптимізувати фінансування медицини. А ті, хто все ж таки захворів, не будуть відчувати дефіциту державної фінансової допомоги. Тому в розвинених країнах також роблять значний акцент на профілактиці захворювань і розвитку первинної ланки медичної допомоги. В Україні поки ще так не є, але має стати!

Ще один аргумент на користь того, що треба починати саме з реформи первинної медичної допомоги, полягає в тому, що саме цей крок дозволить створити актуальну електронну базу пацієнтів, на базі якої потім будуть працювати всі три ланки системи охорони здоров’я.

Коли буде реформовано вторинний і третинний рівень медичної допомоги?

Реформа вторинного, третинного рівнів та решти видів медичної допомоги набере чинності у 2020 році, коли буде сформовано пакет гарантованих державою медичних послуг, а також необхідну для їх фінансування інформаційну базу.

Як будуть реформувати первинну ланку медичної допомоги?

Зараз всі комунальні заклади охорони здоров’я є бюджетними установами, відповідно вони можуть фінансуватися тільки за рахунок субвенцій з державного бюджету, які отримують органи місцевого самоврядування (ОМС), і дофінансовуються з місцевих бюджетів.

В результаті реформи гроші будуть надходити із державного бюджету прямо до медзакладів, оминаючи місцеві бюджети. Нараховуватися ці кошти будуть відповідно до контрактів, що лікарні та лікарі, які працюють, як фізособи-підприємці, укладатимуть із новим держорганом — Національною службою здоров’я України (НСЗУ).

Щоб це можна було зробити, ОМС мають змінити статус закладів охорони здоров’я, які їм належать, з бюджетних установ на комунальні некомерційні підприємства. При чому перейти на контракти та фінансування від НСЗУ можна буде тільки одночасно всім медичним закладам первинної ланки, що знаходяться на певній адміністративно-територіальній одиниці (тобто одночасно всі заклади, що знаходяться у власності району міста чи об’єднаної тергромади). Це необхідна умова для того, щоб, коли зміниться принцип фінансування системи охорони здоров’я, тобто ми перейдемо з бюджетного утримання на закупівлю медичних послуг, усі заклади отримали можливість продавати ці послуги державі.

Також всі лікарні та амбулаторії «первинки» мають бути підключені до Національної електронної системи охорони здоров’я eHealth. Для цього кожен медичний заклад має обрати для постійного користування одну з медичних інформаційних систем, і через неї підключитися до системи eHealth. Це необхідно, щоб реєструвати пацієнтів, зберігати інформацію про них.

Медичні інформаційні системи, які дають доступ до eHealth, є продуктами приватних компаній. Платити за користування цими системами мають самі медичні заклади. При цьому слід зауважити, що перший рік користування такими системами, зазвичай, безкоштовний. Тому у всіх бажаючих буде шанс обрати та освоїти інформаційну систему ще до отримання першого фінансування за контрактом.

Після підключення до eHealth можна укладати декларації про надання медичних послуг між лікарями і пацієнтами та реєструвати їх в електронній системі. Як повідомляє МОЗ, приписна кампанія розпочнеться з квітня 2018 року.

Пацієнти, в свою чергу, можуть укладати декларацію з будь-яким лікарем первинної ланки, і розривати її у будь-який час. Після укладання нової декларації фінансування на медпослуги для цього пацієнта переходить до нового медзакладу, де працює обраний пацієнтом лікар, або ж до самого лікаря, якщо він працює, як фізособа-підприємець.

Як гроші будуть «ходити» за пацієнтом?

Сьогодні держава фінансує медичну допомогу наступним чином: місцеві бюджети отримують з центрального бюджету субвенцію. Рівень субвенції розраховується за формулою і залежить від кількості населення, що проживає у регіоні. Далі розподілом цих коштів між закладами займаються місцеві ради, які визначають обсяг фінансування закладів, що їм належать. Тобто, рівень фінансування закладу визначається рішенням органу місцевого самоврядування.

При цьому фінансуються не самі послуги, в залежності від того, скільки і якої якості вони були надані, а саме існування того чи іншого медичного закладу. Тобто гроші виділяються на утримання закладу, а не за надані ним послуги. За таких умов лікарні не зацікавлені ні в тому, щоб ефективно витрачати наявні ресурси, ні в тому, щоб надавати якісні послуги для пацієнтів, бо від наявності чи відсутності останніх не залежить фінансування медичного закладу.

Тому часто трапляється, що два однакові медичні заклади із однаковою кількістю ліжок отримують однакове фінансування, але обсяги послуг, які надає один і другий, відрізняються в рази. Природньо, що якість послуг вища у закладі, який надає більше послуг, при тому, що заробітна плата у працівників обох закладів однаково низька.

Тому реформа має докорінно змінити систему фінансування. Ми маємо перейти від витрат на існування лікарні чи поліклініки, до оплати конкретних медичних послуг, які надають самі лікарі. Тепер розміри фінансування будуть залежати від того хто скільки надав послуг, якої якості та складності вони були.

Лікарням первинної ланки, відповідно до контракту з НСЗУ, держава буде платити певну платню за обслуговування кожного окремого пацієнта. Її мінімальний розмір становитиме 370 грн на рік. З кожним роком ця сума буде зростати. Гроші перераховуватимуться раз на місяць. Якщо пацієнт йде від одного лікаря до іншого, гроші переходять в лікарню, де працює цей лікар, але не раніше наступного календарного місяця.

Тобто гроші будуть надходити спочатку до медзакладу, в якому працює лікар, а його зарплату визначатиме керівництво медзакладу. Звичайно, що вона залежатиме від того скільки декларацій лікар уклав з пацієнтами.

Але як буде вираховуватися обсяг пацієнтів, поки вони не всі уклали договір з лікарем? Перші контракти будуть укладатися за кількістю пацієнтів, які числяться на тій чи іншій ділянці. Наприклад на території громади чи району, де діє певний Центр первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), зареєстровано 10 тис. громадян. На обслуговування всіх цих людей НСЗУ укладає контракт з Центром.

Сума, яка буде виплачуватися на пацієнтів, що числяться на територіальній одиниці, але не мають договору з лікарем, буде обчислюватися так: 370 грн × кількість таких пацієнтів.

Але про цих 10 тис. осіб відомо тільки те, що вони числяться на даній території, де вони мешкають насправді невідомо. Разом з тим НСЗУ платитиме суттєво більшу суму за пацієнтів, з котрими укладені декларації. Таким чином надавачі медичних послуг будуть зацікавлені в реальних, а не віртуальних пацієнтах. Сума за дітей та літніх людей буде у рази вищою, що визначатиметься відповідними коефіцієнтами.

Сума, яка буде виплачуватися на пацієнтів, що мають договір з лікарем, буде обліковуватися так: 370 грн × підвищувальний коефіцієнт × кількість пацієнтів

Підвищувальні коефіцієнти є різними для різних вікових груп, і мають стати стимулом для того, щоб лікарі первинної ланки намагалися укласти їх якнайскоріше і якнайбільше.

Проте, якщо хтось з тих пацієнтів, які числиться в населеному пункті, але не мають декларації з місцевим лікарем, укладає таку декларацію у іншому населеному пункті, то гроші за нього спрямовуються в той медзаклад, де він уклав договір з лікарем. Таким чином поступово пацієнти переходитимуть із розряду «віртуальних» до задекларованих.

З медичними закладами та лікарями, що працюють на другому та третьому рівні надання медичної допомоги, НСЗУ буде укладати контракти, виходячи з кількості і складності наданих медичних послуг. Обсяг фінансування буде визначатися за показниками по послугах попереднього року. Як показує практика, за рік кількість послуг змінюється максимум на 5%, тому відхилення від дійсного обсягу при планування виплат навряд чи будуть великими і можуть враховувати ці коливання.

Як зробити «первинку» ефективною і хто буде контролювати надання послуг?

Щоб первинна ланка надання медичної допомоги була максимально ефективною, недостатньо просто збільшити її фінансування. Адже після цього в якості послуг та ефективності медичної допомоги нічого не зміниться, бо самі по собі гроші не є достатнім стимулом для того, щоб лікарі пильнували якість своєї роботи.

Треба, щоб обсяги їх заробітку прямо залежали від кількості пацієнтів, яких вони обслуговують, а у пацієнтів має бути право в будь-який момент укласти договір з лікарем іншого закладу. Тоді конкуренція за пацієнта змусить лікарів надавати медичні послуги якнайкраще, бо якщо якість знизиться, людина просто піде до іншого фахівця, а разом з нею і гроші.

З іншого боку, НСЗУ буде мати обов’язок та право контролювати виконання лікарями договорів, за якими вони отримують від держави оплату своїх послуг. Тобто Служба, виходячи із даних, що містяться в системі eHealth, та протоколів лікування, які застосовуються в Україні, слідкуватиме, чи якісно лікар «первинки» виконує свої обов’язки — профілактика, діагностика, лікування найпоширеніших хвороб тощо.

Якщо обов’язки не виконуються, а послуги є неякісними, НСЗУ матиме право застосувати до надавача послуг фінансові санкції, що передбачені діючим контрактом.

Що робити пацієнту, якщо якість послуг лікаря «первинки» не влаштовує?

Якщо людині, не подобається як її лікують, то простіше за все змінити лікаря. Також можна зібрати докази неналежного виконання лікарем своїх обов’язків. Найпростіше було би порівняти дії та призначення лікаря з тим, що написано в протоколах лікування (treatment guidelines), які діють в Україні. Їх перелік та джерела є на сайті Міністерства охорони здоров’я.

Але пересічний пацієнт зазвичай не є фахівцем, і тому не може зробити цього. Але він може знайти потрібну інформацію у інших фахівців. Тобто залучити сторонніх експертів. Після цього треба скаржитися в НСЗУ, на те, що лікар неякісно лікує із наведенням певних доказів.

Чи є в Україні всі потрібні протоколи лікування?

На сайті МОЗ є перелік тих протоколів лікування, які застосовуються в Україні. Частина з них офіційно адаптовані під українські умови і написані українською. Але в результаті адаптації до цих протоколів потрапили рекомендації щодо застосування препаратів та процедур без доведеної ефективності. Через це склалася парадоксальна ситуація, коли лікарі, дотримуючись протоколів, що базувались на доказовій медицині, мали ризик юридичних наслідків для себе.

Щоб вирішити цю проблему МОЗ дозволив паралельно з уніфікованими протоколами керуватися оригінальними протоколами, що діють в інших країнах із розвиненою медициною. Перелік джерел, на котрих розміщено відповідні протоколи, також є на сайті міністерства.

Але треба розуміти, що це тимчасовий захід. З часом в Україні з’являться власні адаптовані протоколи, що цілком відповідатимуть критеріям доказової медицини. Але це потребує чимало часу і зусиль.

Чи є корупційні ризики в створенні НСЗУ?

НСЗУ не володітиме коштами, які держава буде виділяти на закупівлю послуг. Вона буде лише оператором цих коштів, що знаходитимуться у державному бюджеті. Наголошую на тому, що кошти будуть рухатися з держбюджету до надавача медичних послуг, оминаючи будь яких посередників чи фінансові «прокладки».

Контроль за діяльністю НСЗУ буде наджорстким, з боку відповідних органів, оскільки як центральний орган виконавчої влади робота НСЗУ підконтрольна Рахунковій палаті, Державній аудиторській службі, а також антикорупційним органам — Національному антикорупційному бюро та Нацагентству з питань запобігання корупції.

Коли буде сформовано пакет гарантованих державою послуг?

Пакет безоплатної медичної допомоги, яку буде фінансувати держава, має бути сформовано до 2020 року. До нього увійдуть медичні послуги та лікарські засоби, пов’язані із наданням екстреної медичної допомоги, первинної медичної допомоги, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги, третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, паліативної медичної допомоги, медичної реабілітації, медичної допомоги дітям до 16 років і медичної допомоги у зв’язку з вагітністю та пологами.

Але щоб точно визначити, що саме оплатить держава з усього цього треба знати скільки у неї є грошей, скільки коштує те, що треба купити, і скільки треба того, що треба купити. Зараз з цих трьох показників відомий лише один — сума, яку щороку держава може витрачати на медицину. Тому протягом 2018-2019 років треба буде розрахувати вартість медичних послуг і потребу в них населення.

Коли все це буде відомо, Кабінет міністрів сформує відповідний пакет гарантованих безоплатних послуг, які держава може надати, і передасть його до Верховної Ради, яка його розгляне та ухвалить разом з проектом закону про державний бюджет на наступний рік. І це добре, бо щороку увага суспільства буде прикута до голосування саме про асигнування на медицину.

Разом з тим зрозуміло, що програма державних фінансових гарантій буде обмежена виділеними на неї коштами. Таким чином, доля фінансових гарантій для виборців буде залежати від тих, кого вони обирають. Зважатимуть на це і народні депутати, які будуть остаточно визначати обсяг фінансових гарантій для своїх виборців.

Чому не можна зробити первинну ланку платною, а більше грошей пустити на оплату дорогих медпослуг на вторинному і третинному рівнях?

Витрати на первинну медичну допомогу у перерахунку на одну людину не такі вже й великі — 370 грн на рік. Таку суму, і навіть вдвічі більшу, може сплатити переважна більшість громадян. А от необхідні витрати на вторинному та третинному рівнях медичної допомоги, якщо людина потрапляє до лікарні, в же будуть не по кишені тій же більшості. То чому ж не зробити так, щоб на «первинці» де дешевше, люди сплатили самі, а на «вторинці» та «третинці», де дуже дорого, їм би більше відшкодувала держава?

Здавалося б, це логічна думка, але насправді так робити не можна! Бо якщо посилено фінансувати вищі рівні і не вкладати в «первинку», люди на первинній ланці не тільки платити за себе не будуть, вони не будуть навіть користуватися нею. Це твердження підкріплюється стереотипами поведінки українського пацієнта, який, зазвичай не дуже любить лікарів «первинки», а також тим, що в такому разі держава не зможе зробити акцент на профілактиці.

На жаль, сьогоднішню систему в Україні скоріше можна назвати «системою вирішення проблем зі здоров’ям», але аж ніяк не «системою охорони здоров’я», у контексті попередження проблем зі здоров’ям.

Хто має змушувати пацієнтів віддавати перевагу профілактиці?

Профілактика та рання діагностика захворювань — не просто рекомендації лікаря, це певний спосіб життя і мислення людини. Звичайно, лікар первинної ланки має розповісти пацієнту, що той має зробити, аби не захворіти, або ж вчасно попередити захворювання. Проте будь-який лікар – лише порадник, він не може бути контролером, що вимагає від людини жити у певний спосіб.

Українці мають зрозуміти, що у нас тривалість життя значно менша ніж у розвинених країнах не тільки тому, що медицина бідна чи погана, але й тому, що ми самі не маємо звички берегти своє здоров’я.

Тому реформа охорони здоров’я спрямована саме на те, щоб люди зрозуміли, що коли вони хочуть жити довше і мати добру якість життя, то вони самі мають щось для цього зробити. Держава готова профінансувати все, що необхідно, аби люди почали дбати про себе. І якщо ми всі не вчинимо правильно, то все залишиться як і було.

Чим ще, крім грошей, забезпечується доступність медичної допомоги?

Окрім державних фінансових гарантій є ще не менш важливі моменти, від яких прямо залежить, чи будуть українці мати доступ до медицини. Йдеться про таку річ, як фізична доступність медичної допомоги.

Це означає, що скрізь має бути достатня кількість медзакладів, які здатні вчасно прийняти всіх пацієнтів, а також має бути добре розвинена транспортна інфраструктура, щоб та ж «швидка допомога» могла дійсно швидко доїхати до тих, хто не в змозі прийти до лікарні. Адже людина може мати купу грошей, але на безлюдному острові немає нікого, хто б міг надати їй медичну допомогу за ті гроші.

Фізична доступність меддопомоги — відповідальність органів місцевого самоврядування (ОМС), адже саме вони забезпечують наявність лікарень і транспортного зв’язку. Міністр охорони здоров’я, навіть найкращий в світі, не може відповідати за те, чи буде фельдшерсько-акушерський пункт у якомусь окремо взятому селі, адже у міністра фізично немає можливості вплинути на це.

Але хто має контролювати місцеву владу, аби вона сумлінно виконувала свої обов’язки? Цим мають опікуватися ті, хто обирав її — виборці. Якщо десь немає лікарні чи дороги, щоб до неї приїхати саме місцевий виборець мав би прийти до свого депутата і спитати: «Що відбувається?!» І якщо той відповість, що в усьому винне лише Міністерство охорони здоров’я, то треба нагадати, хто і за що насправді відповідає.

На що постійно натикається медреформа?

Весь 2017 рік представники МОЗ їздили по регіонам, роз’яснюючи на місцях задум медичної реформи та консультуючись з місцевими головами, депутатами, медпрацівниками та пацієнтами щодо можливості її втілення. Проте спілкуючись з людьми на місцях було зрозуміло, що реалізація реформи має ризики, які пов’язані з тим проголосують місцеві депутати відповідні рішення, чи ні.

Зазвичай, на початку люди не хочуть говорити про недотичні до медицини речі, але коли заглиблюються в нюанси медичної реформи, то розуміють, що окремо від інших перетворень її розглядати не можна. Бо нам скрізь, і в державній медицині також, треба боротися з корупцією, треба мати дієві важелі впливу на місцеву владу, яка має виконувати свої обов’язки у сфері охорони здоров’я.

Сьогодні, щоб стимулювати місцеві ради активніше впроваджувати медичну реформу, Верховна Рада ухвалила президентський закон «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості». Він передбачає, що держава виділяє регіонам кошти на оновлення місцевої інфраструктури, для цього треба лише скласти план робіт. На ці проекти передбачено близько 5 млрд грн. Кабінет міністрів має давати необхідні для таких планів та робіт рекомендації, а також контролювати, що вийшло в результаті.

Саме на рівні ОМС та місцевих управлінь охорони здоров’я має вирішуватися що і де зручніше мати в регіоні, в кожному селі — по ФАПу, чи мережу хороших надійних доріг та великий автопарк із запасом палива, щоб з великої лікарні медики могли завжди вчасно доїхати до хворого. Тому можна сказати, що медреформа — тест для нас на вміння щось зробити разом.

НАПИСАТИ ВІДПОВІДЬ